Приложение № 5
к приказу Федерального агентства по строительству и жилищно-коммунальному хозяйству
от 08.04.2013 № 113/ГС
Форма электронного документа
о состоянии расположенных на территориях муниципальных образований
объектов коммунальной и инженерной инфраструктуры
отчетный период:		(месяц)		201		года	

дата формирования: “		”		201		года	
Сведения об организации, заполняющей документ:
наименование организации  

ОГРН  

КПП  

ИНН  

Ф.И.О. и контакты лица, ответственного за формирование документа  

Раздел 1. Информация об объектах коммунальной и инженерной инфраструктуры в сфере водоснабжения
№ п/п	Наименование	Единицы измерения	Информация	
1	Количество эксплуатируемых объектов коммунальной инфраструктуры	
1.1	Водозаборы			
1.2	Насосные станции			
1.3	Очистные сооружения			
1.4	Прочие объекты			
2	 Протяженность сетей инженерно-технического обеспечения	
2.1	Общая протяженность сетей			
2.1.1	 Сети инженерно-технического обеспечения:			
2.1.1.1	- диаметр сети			
2.1.1.2	- протяженность сети			
3	 Сведения об установленно й мощности и присоединенной нагрузке к объектам коммунальной инфраструктуры	
3.1	наименование объекта			
3.2	наименование объекта			
	в том числе:			
3.2.1	- промышленность			
3.2.2	- социальная сфера			
3.2.3	- население (включая управляющие организации, товарищества собственников жилья)			
4	Уровень износа объектов коммунальной инфраструктуры	
4.1	наименование объекта			
5	Число аварий на 100 км сетей инженерно-технического обеспечения	
5.1	количество аварий за отчетный месяц			
5.2	объем потерь в сетях			
6	 Протяженность сетей инженерно-технического обеспечения, нуждающихся в замене, и их доля в общей протяженности сетей	
6.1	 Сети, нуждающиеся в замене (в км)			
6.1.1	- диаметр сетей			
6.1.2	- нуждающиеся в замене			
6.2	 Сети, нуждающиеся в замене (в %)			
6.2.1	- диаметр сетей			
6.2.2	- % нуждающихся в замене			
6.3	Износ сетей			
Раздел 2. Информация об объектах коммунальной и инженерной инфраструктуры в сфере теплоснабжения
№ п/п	Наименование	Единицы измерения	Информация	
1	Количество эксплуатируемых объектов коммунальной инфраструктуры	
1.1	котельных, всего, в том числе:			
1.1.1	- на жидком топливе			
1.1.2	- на газе			
1.1.3	- когенерация			
1.1.4	 - иные виды топлива, в том числе ВИЭ			
1.2	подкачивающих станций			
1.3	прочих объектов			
2	Протяженность сетей инженерно-технического обеспечения	
2.1	Общая протяженность сетей		
2.1.1	 Сети инженерно-технического обеспечения:			
2.1.1.1	- диаметр сети			
2.1.1.2	- протяженность сети			
3	Сведения об установленной мощности и присоединенной нагрузке к объектам коммунальной инфраструктуры	
3.1	наименование объекта			
3.2	наименование объекта			
	в том числе:			
3.2.1	- промышленность			
3.2.2	- социальная сфера			
3.2.3	- население (включая управляющие организации, товарищества собственников жилья)			
4	Уровень износа объектов коммунальной инфраструктуры	
4.1	наименование объекта			
5	Число аварий на 100 км сетей инженерно-технического обеспечения	
5.1	количество аварий за отчетный месяц			
5.2	объем потерь в сетях			
6	 Протяженность сетей инженерно-технического обеспечения, нуждающихся в замене, и их доля в общей протяженности сетей	
6.1	 Сети, нуждающиеся в замене (в км)			
6.1.1	- диаметр сетей			
6.1.2	- нуждающиеся в замене			
6.2	 Сети, нуждающиеся в замене (в %)			
6.2.1	- диаметр сетей			
6.2.2	- % нуждающихся в замене			
6.3	Износ сетей			
Раздел 3. Информация об объектах коммунальной и инженерной инфраструктуры в сфере водоотведения
№ п/п	Наименование	Единицы измерения	Информация	
1	Количество эксплуатируемых объектов коммунальной инфраструктуры	
1.1	насосные станции			
1.2	иные объекты			
2	Протяженность сетей инженерно-технического обеспечения	
2.1	Общая протяженность сетей		
2.1.1	 Сети инженерно-технического обеспечения:			
2.1.1.1	- диаметр сети			
2.1.1.2	- протяженность сети			
3	Сведения об установленной мощности и присоединенной нагрузке к объектам коммунальной инфраструктуры	
3.1	наименование объекта			
3.2	наименование объекта			
	в том числе:			
3.2.1	- промышленность			
3.2.2	- социальная сфера			
3.2.3	- население (включая управляющие организации, товарищества собственников жилья)			
4	Уровень износа объектов коммунальной инфраструктуры	
4.1	наименование объекта			
5	Число аварий на 100 км сетей инженерно-технического обеспечения	
5.1	количество аварий за отчетный месяц			
5.2	объем потерь в сетях			
6	 Протяженность сетей инженерно-технического обеспечения, нуждающихся в замене, и их доля в общей протяженности сетей	
6.1	 Сети, нуждающиеся в замене (в км)			
6.1.1	- диаметр сетей			
6.1.2	- нуждающиеся в замене			
6.2	 Сети, нуждающиеся в замене (в %)			
6.2.1	- диаметр сетей			
6.2.2	- % нуждающихся в замене			
6.3	Износ сетей			
Раздел 4. Информация об объектах коммунальной и инженерной инфраструктуры в сфере газоснабжения
№ п/п	Наименование	Единицы измерения	Информация	
1	 Количество эксплуатируемых объектов коммунальной инфраструктуры	
1.1	газораспределительные станции, всего, в том числе:			
1.1.1	- кольцевые			
1.1.2	- тупиковые			
1.1.3	- смешанные			
1.2	газорегуляторные пункты			
1.2.1	- кольцевые			
1.2.2	- тупиковые			
1.2.3	- смешанные			
1.3	газорегуляторные установки			
1.3.1	- кольцевые			
1.3.2	- тупиковые			
1.3.3	- смешанные			
1.4	газопроводы			
1.4.1	- высокого давления			
1.4.2	- среднего давления			
1.4.3	- низкого давления			
1.5	иные объекты			
2	Протяженность сетей инженерно-технического обеспечения	
2.1	Общая протяженность сетей		
2.1.1	 Сети инженерно-технического обеспечения:			
2.1.1.1	- диаметр сети			
2.1.1.2	- протяженность сети			
3	Сведения об установленной мощности и присоединенной нагрузке к объектам коммунальной инфраструктуры	
3.1	наименование объекта			
3.2	наименование объекта			
	в том числе:			
3.2.1	- промышленность			
3.2.2	- социальная сфера			
3.2.3	- население (включая управляющие организации, товарищества собственников жилья)			
4	Уровень износа объектов коммунальной инфраструктуры	
4.1	наименование объекта			
5	Число аварий на 100 км сетей инженерно-технического обеспечения	
5.1	количество аварий за отчетный месяц			
5.2	объем потерь в сетях			
6	 Протяженность сетей инженерно-технического обеспечения, нуждающихся в замене, и их доля в общей протяженности сетей	
6.1	 Сети, нуждающиеся в замене (в км)			
6.1.1	- диаметр сетей			
6.1.2	- нуждающиеся в замене			
6.2	 Сети, нуждающиеся в замене (в %)			
6.2.1	- диаметр сетей			
6.2.2	- % нуждающихся в замене			
6.3	Износ сетей			
Раздел 5. Информация об объектах коммунальной и инженерной инфраструктуры в сфере электроснабжения
№ п/п	Наименование	Единицы измерения	Информация	
1	 Количество эксплуатируемых объектов коммунальной инфраструктуры	
1.1	трансформаторные подстанции			
1.2	центральные распределительные пункты			
1.3	ГЭС			
1.4	ТЭЦ			
1.5	иные объекты			
2	Протяженность сетей инженерно-технического обеспечения	
2.1	Общая протяженность сетей		
2.1.1	 Сети инженерно-технического обеспечения:			
2.1.1.1	- диаметр сети			
2.1.1.2	- протяженность сети			
3	Сведения об установленной мощности и присоединенной нагрузке к объектам коммунальной инфраструктуры	
3.1	наименование объекта			
3.2	наименование объекта			
	в том числе:			
3.2.1	- промышленность			
3.2.2	- социальная сфера			
3.2.3	- население (включая управляющие организации, товарищества собственников жилья)			
4	Уровень износа объектов коммунальной инфраструктуры	
4.1	наименование объекта			
5	Число аварий на 100 км сетей инженерно-технического обеспечения	
5.1	количество аварий за отчетный месяц			
5.2	объем потерь в сетях			
6	 Протяженность сетей инженерно-технического обеспечения, нуждающихся в замене, и их доля в общей протяженности сетей	
6.1	 Сети, нуждающиеся в замене (в км)			
6.1.1	- диаметр сетей			
6.1.2	- нуждающиеся в замене			
6.2	 Сети, нуждающиеся в замене (в %)			
6.2.1	- диаметр сетей			
6.2.2	- % нуждающихся в замене			
6.3	Износ сетей